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  Vertragsarztangelegenheiten

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• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Der Beklagte verweist im Hinblick auf die Anerkennung von Schmerzpatienten im hausärztlichen Bereich als Praxisbesonderheit an die gesteigerten Mitwirkungsverpflichtungen nach der Rechtsprechung des LSG Niedersachsen-Bremen (Aktenzeichen: L 3 KA 40/13).

  Damit genügt der Kläger zu 7) seinen Mitwirkungspflichten jedoch nicht (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.02.2016 - L 3 KA 40/13).

  Die Anerkennung von nicht insulinpflichtigen Diabetikern muss dann auf der Grundlage der Anlage 3 der RGV 2004 ausscheiden (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.02.2016 - L 3 KA 40/13).

  Demgegenüber hat das LSG Niedersachsen-Bremen in vergleichbaren Fallkonstellationen einen substantiierten Vortrag zu Praxisbesonderheiten stets verneint (zuletzt: Urteil vom 24.02.2016 - L 3 KA 40/13; Urteil vom 24.02.2016 - L 3 KA 36/15).

  Zunächst bedarf es keiner näheren Darlegung, dass sich die Klientel von Hausärzten zu einem großen Teil aus Schmerzpatienten zusammensetzt (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.02.2016 - L 3 KA 40/13).

  Insoweit ist nach der ständigen Rechtsprechung des LSG Niedersachsen-Bremen anerkannt, dass es auf substantiierten Vortrag des geprüften Arztes im Rahmen des mehrstufigen Prüfverfahrens erst dann nicht mehr ankommt, wenn der Ausschuss eine Praxisbesonderheit dem Grunde nach anerkannt hat, also eine eigenständige und von anderen Verfahrensbeteiligten nicht angegriffene Zwischenfeststellung getroffen hat (zuletzt: Urteil vom 24.02.2016 - L 3 KA 40/13).

  Das Fehlen eines solchen Protokolls begründet für sich gesehen keinen relevanten Verfahrensfehler, da der betroffene Arzt auch im gerichtlichen Verfahren noch vortragen könnte, welche Ausführungen er vor dem Beschwerdeausschuss getätigt habe (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 24.02.2016 - L 3 KA 40/13).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 8/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Anerkennung …

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Daher ist es erforderlich, dass die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in dem zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen der Gremien eingeschränkten - sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 8/11 mwN).

  Allerdings dürfen die Anforderungen an die Darlegungen insoweit auch nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 8/11).

  Daher müssen die Ausführungen in einem Regressbescheid erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten eines Arztes bewertet worden ist und auf welche Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R, Rn 22 mwN; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 8/11 mwN).

  Diese Begründungsverpflichtung gilt allerdings nicht für solche Praxisbesonderheiten, für deren Vorliegen sich im Prüfverfahren keine Anhaltspunkte ergeben haben und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt sind (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 8/11 mwN).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 93/11

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Daher ist es erforderlich, dass die Prüfgremien ihre Ausführungen zum Vorliegen der Voraussetzungen für Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung in dem zum Abschluss des Verwaltungsverfahrens ergehenden Bescheid derart verdeutlichen, dass im Rahmen der - infolge von Beurteilungs- und Ermessensspielräumen der Gremien eingeschränkten - sozialgerichtlichen Überprüfung zumindest die zutreffende Anwendung der einschlägigen Beurteilungsmaßstäbe im Einzelfall erkennbar und nachvollziehbar ist (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 8/11 mwN).

  Allerdings dürfen die Anforderungen an die Darlegungen insoweit auch nicht überspannt werden, zumal sich gerade Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung regelmäßig an einen sachkundigen Personenkreis richten (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 8/11).

  Daher müssen die Ausführungen in einem Regressbescheid erkennen lassen, wie das Behandlungsverhalten eines Arztes bewertet worden ist und auf welche Erwägungen die getroffene Kürzungsmaßnahme beruht (BSG, Urteil vom 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R, Rn 22 mwN; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 8/11 mwN).

  Diese Begründungsverpflichtung gilt allerdings nicht für solche Praxisbesonderheiten, für deren Vorliegen sich im Prüfverfahren keine Anhaltspunkte ergeben haben und zu denen keine substantiierten Ausführungen erfolgt sind (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 93/11; Urteil vom 27.11.2013 - L 3 KA 8/11 mwN).

 
• BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für …

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Zudem stoße die hier erfolgte Ermittlung eines Mehrbedarfs in der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R) auf keinen rechtlichen Bedenken.

  Ebenso wie bei der Prüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei einer Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (BSG, Urteil vom 23.05.2011 - B 6 KA 9/10 R, Rn 37 ff).

  Die Kammer sah vor dem Hintergrund der erstmals von der Beklagten verwendeten Prüftools auch keine Veranlassung von den oben genannten Kriterien an einen substantiierten Vortrag abzuweichen (vgl BSG, Urteil vom 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R).

  Eine konkrete Entscheidung des Prüfgremiums über die Anerkennung im Einzelfall ist damit aber weiterhin notwendig (vgl BSG, Urteil vom 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 21/12

  Rechtmäßigkeit eines Richtgrößenregresses bei der fachärztlichen Verordnung von …

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Sie müssen zudem von Verordnungen, die von begründeten Zweifeln betroffen sind, die Verordnungsblätter bzw. Printimages von den Krankenkassen beiziehen und auf diese Weise ggf festgestellte Fehlbuchungen bereinigen; können einzelne Verordnungsblätter von den Krankenkassen nicht mehr vorgelegt werden, sind nur die hiervon betroffenen Verordnungsbeträge nicht erwiesen und deshalb in Abzug zu bringen (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12 mwN).

  Dabei beschränkt sich die gerichtliche Kontrolle von Beurteilungsspielräumen auf die Prüfung, ob das Verwaltungsverfahren ordnungsgemäß durchgeführt worden ist, ob der Verwaltungsentscheidung ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrunde liegt, die Verwaltung die durch Auslegung des unbestimmten Rechtsbegriffs ermittelten Grenzen eingehalten und ob sie ihre Subsumtionserwägungen so verdeutlicht und begründet hat, dass im Rahmen des Möglichen die zutreffende Anwendung der Beurteilungsmaßstäbe erkennbar und nachvollziehbar ist (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12, Rn 42 mwN).

  Der Begriff der Praxisbesonderheit ist hier nicht anders zu verstehen als im Rahmen der Wirtschaftlichkeit nach Durchschnittswerten (…BSG, aaO; LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12).

  Im Hinblick auf die in der RGV genannten Indikationen kann dann auch eine Hinwirkungspflicht bei noch fehlenden (aber notwendigen) Angaben des Arztes bestehen (dazu LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 21/12).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 90/12

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Den auf dieser Weise für den einzelnen Vertragsarzt erfassten Verordnungsdaten kommt die Vermutung der Richtigkeit zu; sie begründen den Anscheinsbeweis für das Volumen der von ihm veranlassten Verordnungskosten (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 90/12 mwN; Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 14/12).

  Dieses Vorgehen ist bereits für vorangegangene Prüfjahre von der Rechtsprechung gebilligt worden (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 18/12; Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 16/12; Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 90/12).

  Denn nach der vom Beklagten verwendeten Formel zur Berechnung der Regresshöhe wurde bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens nur der die 25%-Grenze überschreitende Betrag als Regress festgesetzt (vgl LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 90/12; Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 20/12).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Jedoch lässt sich dieser konkreten Vereinbarung keine zwingende Verpflichtung zur Aufnahme in die regionalen Richtgrößenvereinbarungen entnehmen (dazu: BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R, Rn 52 f).

  Zwar hat das BSG zuletzt die Vorgaben für einen substantiierten Vortrag zu Praxisbesonderheiten bei deren Anerkennung in vorangegangenen Prüfjahren modifiziert (dazu: BSG, Urteil vom 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R, Rn 64).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 18/12

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Dieses Vorgehen ist bereits für vorangegangene Prüfjahre von der Rechtsprechung gebilligt worden (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 18/12; Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 16/12; Urteil vom 05.03.2014 - L 3 KA 90/12).

  Schon die Vielzahl der angeführten Kategorien und der teilweise geringe Wert der hierauf entfallenden Kosten verdeutlichen, dass wirkliche Behandlungsschwerpunkte und damit eine Atypik zur Fachgruppe nicht vorliegen (vgl. LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 04.11.2015 - L 3 KA 18/12).

• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Insbesondere ist der Kläger zu 7) durch die Festsetzung der Beratung auch beschwert (vgl. BSG, Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R).

  Insbesondere ist nicht dargelegt worden, inwiefern der Verordnungsbedarf der Heimbewohner wesentlich anders sein soll als bei - typischerweise ebenfalls älteren - Rentnern, deren erhöhter Bedarf durch die höheren Richtgrößen ja bereits berücksichtigt wird (BSG, Urteil vom 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R, Rn 19).

• BSG, 13.08.2014 - B 6 KA 38/13 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beschwerdeausschuss - …

  Auszug aus SG Hannover, 01.06.2016 - S 78 KA 214/15

  Das Geschehen sei hier durchaus mit dem entschiedenen Revisionsverfahren beim BSG (Aktenzeichen: B 6 KA 38/13 R) vergleichbar.

  Der Sachverhalt unterscheidet sich insoweit auch maßgeblich von der Entscheidung des BSG, Urteil vom 13.08.2014, B 6 KA 38/13 R.

• BSG, 21.03.2012 - B 6 KA 17/11 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - keine …
• BSG, 16.07.2003 - B 6 KA 14/02 R

  Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung - Begründung - Honorarkürzungsbescheid - …
• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer …
• BSG, 08.05.1985 - 6 RKa 24/83
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 36/15
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 16/12
• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …
• BSG, 30.10.2013 - B 7 AY 7/12 R

  Asylbewerberleistung - Unzulässigkeit der Anspruchseinschränkung aufgrund der …
• BSG, 12.12.2013 - B 4 AS 17/13 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - teilweise Unzulässigkeit der Klage - …
• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …
• BSG, 03.04.2014 - B 2 U 25/12 R

  Gesetzliche Unfallversicherung - Jagdunfall - Jagdpacht - niederländischer …
• BSG, 01.07.1999 - B 12 KR 2/99 R

  Rentenversicherungspflicht - Einstrahlung - Bank mit Auslandssitz - Entsendung - …
• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 24/99 R

  Feststellung der Unwirtschaftlichkeit der Verordnungsweise
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 2/08 R

  Vertragsarzt - unzulässige Verordnung von Sprechstundenbedarf - Regress - kein …
• BSG, 06.05.2009 - B 6 KA 7/08 R

  Vertragsärztliches Zulassungsverfahren - Kostenfestsetzung durch den …
• BGH, 04.11.1976 - VII ZR 6/76

  Voraussetzungen für die Zulässigkeit einer Vollstreckungsgegenklage - …
• BSG, 21.07.1988 - 7 RAr 51/86

  Pfändung von Arbeitslosengeld
• BSG, 17.12.1997 - 11 RAr 103/96

  Feststellung der Erstattungspflicht nach § 128 AFG durch Grundlagenbescheid
• BGH, 31.03.1993 - XII ZR 234/91

  Prozeßvergleich über Unterhalt als Gegenstand der Abänderungsklage
• LSG Baden-Württemberg, 28.12.2011 - L 13 AL 4778/11

  Sozialgerichtliches Verfahren - richterliche Hinweispflicht gem § 106 Abs 1 SGG - …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 06.05.2011 - L 3 KA 9/11

  Vorgaben in § 84 Abs. 6 S. 2 SGB V über die Richtgrößen nach altersgemäß …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 14/12

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Richtgrößenregress - Bescheidungsurteil nach …
• BSG, 15.08.2012 - B 6 KA 94/11 B

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfmaßstab für …
• LSG Baden-Württemberg, 19.02.2013 - L 5 KA 222/13

  Richtgrößenvolumen Arzt
• LSG Niedersachsen-Bremen, 04.11.2015 - L 3 KA 17/12
• LSG Niedersachsen-Bremen, 05.03.2014 - L 3 KA 20/12
• BSG, 27.06.2007 - B 6 KA 27/06 R

  Bescheidungsurteil - Beschränkung der gerichtlichen Prüfungskompetenz im …
• BSG, 28.04.2004 - B 6 KA 8/03 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Prüfgremien - Besetzung - Vorsitzender - Neuregelung …